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关于印发《岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法》等三个健康脱贫配套文件的通知
2017-05-03 14:24:44    来源:  作者:  点击:


 

各乡镇财政所(分局)、民政办、扶贫办、卫生院,县直各医疗卫生单位,各民营医疗机构:

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)和《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》等三个健康脱贫配套文件精神,我们制定了《岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法》、《岳西县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》和《岳西县农村贫困人口综合医疗保障一站式结算实施办法》等三个配套文件,经县委政府研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

 

岳西县卫生和计划生育委员会              岳西县扶贫开发办公室

 

 

 

 

 

 

 

 

岳西县民政局            岳西县财政局

 

 

 

 

 

                             岳西县人力资源和社会保障局

2016年11月4日

 

 

 

送:省卫计委,市卫计委,县委,人大,政府,政协,县审计局,

各乡镇人民政府,有关保险机构。

岳西县农村贫困人口综合医疗保障实施办法

 

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)和《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》,为有效解决建档立卡农村贫困人口(简称贫困人口)“因病致贫、因病返贫”问题,建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系,落实“三保障一兜底”政策措施,特制定本实施办法。

一、保障对象

保障对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口。保障对象与脱贫退出机制相衔接,实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、保障政策

(一)资助参保

贫困人口参加基本医保个人缴费部分,自2017年起由县财政给予补贴,通过城乡医疗救助基金全额代缴。县民政部门会同财政、扶贫部门落实,并于上年度的12月10日前完成。

(二)基本医保

1、门诊补偿

1)普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线,在年度限额内实际补偿比提高至70%(不含一般诊疗费)。年度报销次数、补偿限额等提高至普通人口的2倍。

2)常见慢性病门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线,在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。

3)特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊,免起付线,参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

2、住院补偿

1)起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院、县级医疗机构和省内市级医疗机构、省级医疗机构住院,起付线分别降至100元、300元、500元、1000元;符合基本医保免起付线人群继续免起付线;年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。

2)补偿比例。贫困人口在省内乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院的合规医药费用,按政策补偿比例偏低的,分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的,保底补偿比例分别提高5个百分点。

3)封顶线。住院(含特殊慢性病门诊)补偿年度累计封顶线20万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

3、重大疾病按病种付费

贫困人口患目录内重大疾病,在省、市级医疗机构住院实行按病种付费,补偿比例提高到70%;按照要求实行逐级转诊的,补偿比再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保保持一致。

(三)大病保险

贫困人口在省内医疗机构住院治疗,大病保险起付线降至0.5万元,各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。0.5-5万元、5-10万元、10-20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

(四)医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助,补助金额不超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。

(五)政府兜底

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院(含特殊慢性病门诊)合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后,贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的,个人年度自付封顶额分别为3000元、5000元、10000元。年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时,超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

(六)其它规定

慢性病及重大疾病范围按照《岳西县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行,享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊,应执行《岳西县农村贫困人口分级诊疗办法》的规定。

本实施办法未涉及内容,继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊(本方案已有规定的除外),全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。

本办法未涉及的个别特殊情况,须经县新型农村合作医疗管理中心(简称县合管中心)研究并报经主要负责人同意后确定。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担;以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困患者年度内各项医疗保障的补偿金额,累计不得超过其年度内医药总费用(包括限额内门诊和住院费用)。

三、资金管理

(一)资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障资金分别来源于新农合基金、新农合大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。

(二)资金结算

1、贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时,联网定点医疗机构发生的合规医药费用,通过综合医保“一站式”结算信息系统,即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用,基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规的医药费用,回县合管中心通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用,基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由县合管中心垫付,由县财政通过涉农资金渠道拨付到个人账户

2、机构垫付医保费用定期结算

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后,连同汇款账号信息统一送达至县合管中心。县合管中心通知县民政局及大病保险承办机构取回医疗机构以及本中心垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核,在完成审核后5个工作日内向医疗机构或县合管中心支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由县合管中心保存,县民政及大病保险承办部门以机构或中心每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

(一)高度重视。各部门要建立健全部门领导、部门协调、社会参与的工作机制,明确具体股室和责任人,确保贫困人口综合医疗保障按要求实施。

(二)加强宣传。各部门要广泛宣传贫困人口综合医疗保障实施办法,准确解读综合医疗保障相关政策,提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医,及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况,接受社会监督。

(三)加强管理。各部门、各医保基金管理经办机构要加强对贫困人口医药费用的审核与监管。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力,引导贫困人口合理就医,进行合理施治。严控不合理检查、药品、耗材等费用。

本实施办法自省方案发布之日起执行。

 

附件:安徽省农村建档立卡贫困人口健康脱贫政策实施框架图

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

岳西县农村贫困人口慢性病及重大疾病

保障指导目录

 

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔2016〕68号)和《安徽省农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》要求,特制定本指导目录。

一、慢性病目录

贫困人口慢性病病种由县新农合规定的原29组扩大到45组。其中:常见慢性病31组,特殊慢性病14组。

(一)常见慢性病

1.高血压(Ⅱ、Ⅲ级);2.心脏病并发心功能不全;3.冠心病;4.心肌梗死;5.脑出血及脑梗死(恢复期);6.慢性阻塞性肺疾病;7.慢性溃疡性结肠炎;8.慢性活动性肝炎;9.慢性肾炎;10.糖尿病;11.甲状腺功能亢进;12.甲状腺功能减退;13.癫痫;14.帕金森病;15.风湿 (类风湿)性关节炎;16.重症肌无力;17.结核病;18.免疫性血小板减少性紫癜;19.硬皮病;20.晚期血吸虫病;21.银屑病;22.白癜风;23.艾滋病机会性感染;24.白塞氏病;25.强直性脊柱炎;26.肌萎缩;27.支气管哮喘;28.精神障碍(非重性);29.肾病综合征;30.结缔组织病;31.脑性瘫痪(小于7岁)。

(二)特殊慢性病

32.再生障碍性贫血;33.白血病;34.血友病;35.精神障碍(重性);36.恶性肿瘤放化疗;37.慢性肾衰竭(尿毒症期);38.器官移植抗排治疗;39.心脏瓣膜置换术后;40.血管支架植入术后等;41.肝硬化(失代偿期);42.肝豆状核变性;43.系统性红斑狼疮;44.淋巴瘤骨髓瘤;45.骨髓增生异常综合征。

二、重大疾病目录

贫困人口重大疾病目录病种由原卫生部规定的第一批12组扩大到44组,并根据省医保管理部门要求适时调整。

1、儿童先天性心脏病;2、儿童白血病;3、终末期肾病;4、耐多药肺结核;5、血友病;6、慢性粒细胞白血病;7、唇腭裂;8、肺癌;9、食道癌;10、胃癌;11、结肠癌;12、直肠癌;13、妇女乳腺癌;14、宫颈癌;15、重性精神疾病;16、急性心肌梗塞;17、艾滋病机会性感染;18、Ⅰ型糖尿病;19、甲状腺功能亢进;20、脑梗死(重症急性期);21、急性早幼粒白血病(>14岁);22、双侧感音神经性耳聋(≤14岁);23、心脏瓣膜病变;24、冠心病;25、冠心病合并心脏瓣膜病变;26、升主动脉瘤;27、腰椎滑脱症;28、青少年脊柱侧凸(≤18岁);29、椎管内肿瘤(神经纤维瘤、脊膜瘤);30、垂体腺瘤;31、重型再生障碍性贫血;32、病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞;33、颅内动脉瘤;34、听神经瘤;35、骨肉瘤(≤25岁);36、发育性髋关节脱位(2-8岁);37、恶性血液系统疾病(>14岁);38、退变性脊柱侧弯;39、苯丙酮尿症(<18岁);40、四氢生物蝶呤缺乏症(<18岁);41、儿童智力障碍(<7岁);42、儿童孤独症(<7岁);43、急性髓细胞白血病;44、主动脉夹层动脉瘤。

附表:贫困人口重大疾病按病种付费病种打包范围


附表:

贫困人口重大疾病按病种付费病种打包范围

序号

 

疾病名称

系统编码

主要治疗方法

系统编码

1

儿童先天性心脏病

儿童先天性心脏病(3岁以下)

ZDZ090

外科手术治疗

ZLFS00338疗

儿童先天性心脏病(3-14岁)

ZDZ092

外科手术治疗

ZLFS00338疗

儿童先天性心脏病(3岁以下)

ZDZ090

介入治疗

ZLFS00625

儿童先天性心脏病(3-14岁)

ZDZ092

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